Pflegereform - ein lösbares Vorhaben für Bund, Länder und Gemeinden?

Eine Pflegereform stellt Bund, Länder und Gemeinden vor besondere Herausforderungen. Es gilt unterschiedliche Perspektiven und Interessen unter einen Hut zu bringen. Um zu gemeinsamen Ergebnissen zu kommen, bedarf es Änderungen im Prozess – etwa beim Interessenausgleich. Es braucht klare Ziele und eine zukunftsfitte Finanzierung.

Sowohl Bund, Länder als auch Gemeinden finanzieren den Pflegebereich, steuern und erbringen Leistungen. Dementsprechend sind alle drei Gebietskörperschaften in den Reformprozess einzubinden, um gemeinsam entsprechende Strategien zu entwickeln. Bisherige Anläufe – und wohl auch der aktuell laufende Prozess im Zuge des Masterplans Pflege – lassen jedoch eine ganzheitliche Betrachtung und den gleichberechtigten Einbezug aller Gebietskörperschaftsebenen vermissen. Reformen, die Bund, Länder und Gemeinden gleichermaßen betreffen, sind dadurch meist schon von Beginn an zum Scheitern verurteilt.

Pflegeregress als Musterbeispiel von Nicht-Koordination

Dass es an der Zusammenarbeit von Bund, Ländern und Gemeinden hakt, ist etwa am Beispiel der Abschaffung des Pflegeregresses zu erkennen. Die Bundesebene hat diese Maßnahme beschlossen, ohne die konkreten Kosten für die Länder und Gemeinden zu kennen. Infolgedessen kam es zu langwierigen Verhandlungen zur Kostentragung. Schlussendlich hat zwar der Bund einen großen Teil der zusätzlichen Kosten ersetzt, aber die nachhaltigen Wirkungen werden wohl die Länder und Gemeinden zu tragen haben. So führte diese Maßnahme letztendlich zu einer Attraktivierung der stationären Pflege, wohingegen im mobilen Bereich teils nach wie vor Selbstbehalte bestehen. Auch durch die Nicht-Valorisierung des Pflegegeldes kommt es bereits seit Jahrzehnten zu Kostenverschiebungen vom Bund auf die Länder und Gemeinden.

Dieses und andere Beispiele zeigen die Notwendigkeit, stärker an einem Miteinander zu arbeiten. Derzeit zeigen sich einerseits Mängel im Bereich der Steuerung – etwa in einer mangelhaften Koordination der Akteure bzw. einer unzureichenden Zielabstimmung –, andererseits ist das Finanzierungssystem komplex und zu wenig zukunftssicher. Doch wie kann eine Umsetzung dieses ambitionierten Vorhabens gelingen? Nachfolgend werden mögliche Lösungsansätze vorgestellt (siehe Abbildung 1).

Stärkere Abstimmung in einer Mehr-Ebenen-Steuerung

Zuerst bedarf es eines neuen Verständnisses der Steuerung. Es gilt, die Governance zu verbessern, daher einerseits die Zusammenarbeit der Akteure anzupassen und andererseits eine neue Art der Steuerung – vor allem eine stärkere Zielorientierung – zu implementieren. Dies setzt in hohem Maße an den Reformprozessen an. Es gilt, einen Zielentwicklungsprozess zu installieren, welcher zu einem gemeinsamen Verständnis der Problemlage und zu Zielausrichtungen kommt. Dies betrifft etwa Fragen, wie die Pflege in einem mehrjährigen Zeitraum ausgestaltet sein soll. Welches Verhältnis soll zwischen mobilen und stationären Diensten bestehen? Wie sollen Schnittstellen zwischen Gesundheit und Pflege funktionieren?

Basierend auf grundsätzlichen Zielausrichtungen gilt es, gebietskörperschaftsübergreifende Strategien zu entwickeln, welche als Grundlage für die Strategien der einzelnen Gebietskörperschaften dienen. Um dies zu erreichen, wird es notwendig sein, mehr Energie in das Verhandlungsdesign zu stecken, um einen Verhandlungsprozess mit Erfolgschancen zu ermöglichen. Dies bedeutet transparente Projektpläne oder neue Ansätze zum Interessenausgleich (etwa „change agents“). Da die Gemeindeebene auch einen wesentlichen Teil der Finanzierung trägt und teils direkt die Leistungserbringung übernimmt, ist diese in den Verhandlungsprozess einzubeziehen.

Finanzierung zukunftsfit machen

Zur nachhaltigen Finanzierung des Pflegebereiches werden angesichts der hohen Dynamik zusätzliche Einnahmequellen notwendig werden. Da Österreich im internationalen Bereich bereits eine sehr hohe Belastung des Faktors Arbeit wie auch der Einkommen hat, hingegen die Vermögensbesteuerung unterdurchschnittlich ist, sollte vermögensbezogenen Abgaben gegenüber jenen auf den Faktor Arbeit und Einkommen der Vorzug gegeben werden.

Doch auch ohne zusätzliche Einnahmequellen besteht ausreichend Reformbedarf im Finanzierungsbereich. Der Pflegefonds hat sich mittlerweile als fixer Bestandteil der Pflegefinanzierung etabliert. Es wäre nun an der Zeit, diesen in eine laufende Finanzierung – daher ohne Verhandlungen im mehrjährigen Abstand – überzuführen.

Eine Möglichkeit hierzu wäre, die Mittel, die bisher in den Pflegefonds geflossen sind, in den allgemeinen Ertragsanteilsverteilungsprozess im Zuge eines aufgabenorientierten Finanzausgleichs einzugliedern. Dies hätte den Vorteil, dass hier ein engerer Zusammenhang zwischen Finanzierung und Leistungserbringung hergestellt werden könnte.

Ein weiterer Aspekt betrifft das finanzielle Verhältnis zwischen Bund und Ländern bzw. Gemeinden. Die mangelnden jährlichen Anpassungen des Pflegegeldes an die Preisentwicklung für Pflegedienstleistungen führen dazu, dass es zu Verschiebungen der Finanzierungslast vom Bund zu den Ländern und Gemeinden kommt, da ein immer größerer Anteil der Pflegeausgaben über die Sozialhilfe abgedeckt werden muss. Möchte man alleine die Inflationsabgeltung der letzten zehn Jahre nachholen (+19 Prozent), müsste das Pflegegeld rückwirkend ab dem 1.1.2019 z. B. um rund 10 Prozent in der Pflegestufe 6 und um rund 12 Prozent in den Pflegestufen 1 und 2 angehoben werden.

Für die Gemeinden von besonderer Bedeutung ist die Dynamik der Sozialhilfeumlagen. Diese ist derzeit nicht an die (für die Länder geltenden) Ausgabendämpfungspfade Pflege gebunden. Im Zeitraum 2012 bis 2016 betrugen die Umlagensteigerungen im Sozialhilfebereich je nach Bundesland zwischen 3,2 und 8,9 Prozent p.a. Nur in zwei Bundesländern lag die durchschnittliche Entwicklung der Sozialhilfeumlage unterhalb des seit 2017 geltenden Ausgabenpfades von 4,5 Prozent. Ähnliches ist auch für die Zukunft zu erwarten. Auch 2018 wurden in sechs Bundesländern Steigerungen über dem Kostendämpfungspfad bis zu 11 Prozent gegenüber dem Vorjahr erwartet. Eine Koppelung an den Ausgabenpfad Pflege jener Teile der Sozialhilfeumlage, welche zur Ko-Finanzierung der Pflege dienen, wäre daher notwendig.

Ausblick

Der erwartete Anstieg der Pflegeausgaben verdeutlicht die Notwendigkeit für Gegenmaßnahmen. Eine stärker aufgaben- und wirkungsorientierte Steuerung mit klaren gebietskörperschafts-übergreifenden Zielen ist von höchster Wichtigkeit, um mit Strukturreformen trotz der bestehenden demografischen und gesellschaftlichen Entwicklungen die geplante Ausgabendämpfung zu erreichen. Eine grundsätzliche Lösung für eine nachhaltige und gerechte Finanzierung wird hierbei wichtige Grundvoraussetzung sein.

Weiteren Einblick in die Thematik geben die Sozial Fact Sheets des KDZ.